“鞋子效應”的啟示

“鞋子效應”定律是這樣說的：一顆釘子壞了，一只鞋子丟了；丟了一只鞋，折了一匹戰馬；折一匹戰馬，摔死一個將軍；與一名將軍扭打并遭受失敗；戰敗后，一個家滅亡了。這是一個經濟法，意思是“沒有什么是不可能的”。看似有點荒誕和毛骨悚然，但仔細一想，就說明事情發展的結果對較初的門檻極其敏感；初始門檻的微小偏差會導致結果的巨大差異，有可能“斷鞋釘死家”成為必然。該法對電力行業的安全管理也具有重要的警示意義。兩年前的一個陽光明媚的日子，一個山區的農民挖開淤泥，將沉積在塑料水管凹陷點的泥沙拉到生活引水時，水管上連著的牽引線反彈到8.03米以上的10kV高壓線上，造成間歇性放電，全身痙攣性麻木，他害怕不敢出聲。農村電工得知電費后，只是采取措施降低引水管道的高度，而沒有給出停電維修等有效的明示通知或采取其他安全措施，也沒有設置明顯的警告標志，也沒有報告供電所采取永久性措施徹底消除隱患，使農民在雨天再次以同樣的方式疏浚淤泥時直接接觸高壓線并立即死亡。供電站較終承擔了這起事故不可避免的管理責任。巧合的是，某110kV變電站主變壓器差動保護動作跳閘，繼電器動作完好，信號指示清晰。但現場指揮人員在沒有仔細檢查和明確判斷的情況下，盲目指揮強行試運，造成主變壓器短路燒毀，造成大面積長期停電，直接經濟損失達數十萬元。經調查分析，該單位存在違章指揮、越權操作等諸多違法行為。存在安全意識薄弱、管理不到位等潛在不安全跡象，形成重大安全生產隱患。可以看出，在電力安全管理問題上，即使是處理一個微小的安全隱患或漏洞(關鍵缺陷)，如果不予理會或任其發展，往往會造成多米諾骨牌式的大規模崩潰，引發一系列安全事故，帶來不可挽回的生命財產損失。“暗箭中的人不如人骨，人的怨恨不如人骨，這樣才能掩蓋人的不備。”成語中也有“千里筑堤塌蟻巢”的說法，安全管理也正是如此。更何況每次事故背后總有無數的隱患。遺憾的是，很多人對此充耳不聞，放任自流，以至于這些事故“苗頭”和隱患較終一次次積累成事故。一個塑料水管可以電死一條人命，一個蹄子釘可以徹底毀滅一個家，一只蝴蝶扇動翅膀可以引起一場長時間的龍卷風，一個雪球必然會引起雪崩，一根火柴可以點燃整個森林……，什么都有可能發生，世界上沒有什么是不可能的！安全管理是不能容忍任何瑕疵和瑕疵的，所以關于安全不能說太多。忽視任何跡象和征兆都可能導致小問題導致大事故。希望“蹄子效應”能促使我們積極發現身邊的“隱患”，克服我們的盲從，警示我們的行為，真正從源頭上控制事故的發生。 #p#分頁標題#e#